Caso Clínico 1 :" O exame alterado de João"
📢 Caso Clínico 1 ! Um paciente de 72 anos, sem queixas específicas, descobre uma anemia em um check-up de rotina. Como conduzir essa avaliação? Quais exames são essenciais? Como manejar essa anemia? 🔬💉
Camila Negreiro DIAS
2/18/20243 min read
Um senhor de 72 anos, João da Silva, comparece à Unidade Básica de Saúde sem queixas específicas. Ele traz consigo um hemograma recente, solicitado durante um check-up de rotina, que evidenciou anemia. João relata estar bem, mas menciona que nos últimos seis meses perdeu aproximadamente 5 kg de forma não intencional. Nega febre, sudorese noturna, dor abdominal ou alteração no padrão intestinal. Refere bom apetite, mas comenta que, ocasionalmente, sente-se mais cansado ao realizar atividades habituais, e que a esposa notou um aspecto amarelado na sua pele.
História Médica Pregressa
Hipertensão arterial sistêmica em uso de losartana 50 mg/dia.
Não tabagista, etilista ocasional.
Colonoscopia realizada há 5 anos sem alterações.
Sem histórico familiar relevante para doenças hematológicas ou neoplasias gastrointestinais.
Exame Físico
BEG, hipocorado (+/++++), hidratado, sem icterícia.
PA: 130x80 mmHg, FC: 78 bpm, FR: 16 irpm, Tax: 36,5°C.
Pele pálida, sem lesões.
Conjuntivas hipocrômicas, tempo de enchimento capilar normal (<3s).
Ausculta cardiorrespiratória sem alterações.
Abdome flácido, indolor, sem visceromegalias ou massas palpáveis.
Toque retal sem nodulações, fezes de coloração normal.
Exames Laboratoriais
Hemoglobina: 9,8 g/dL (12-16 g/dL)
VCM: 72 fL (80-100 fL) → Microcitose
HCM: 25 pg (27-33 pg) → Hipocromia
RDW aumentado → Anisocitose
Reticulócitos: 20000(reduzido)
Ferro sérico: 30 mcg/dL (50-170 mcg/dL)
Ferritina: 8 ng/mL (20-200 ng/mL) → Reduzida
TIBC (Capacidade Total de Ligação do Ferro): Aumentada
Saturação de transferrina: 10% (normal 20-50%) → Reduzida
Diagnóstico laboratorial: Anemia ferropriva
Diante de um paciente idoso com anemia hipo/micro sempre devemos nos atentar para anemia ferropriva.
Neste caso, a deficiência de ferro é um sintoma que precisa ser investigado e ter sua etiologia esclarescida! Sendo a principal preocupação : perdas por sangramento digestivo.
Endoscopia digestiva alta solicitada para investigação da fonte de sangramento. Achado da Endoscopia Lesão ulcerada de 3 cm na região antral do estômago, de bordos irregulares, com áreas de sangramento recente. Biópsia realizada → Adenocarcinoma gástrico.
Vamos analisar este caso juntos. Temos um paciente idoso com anemia microcítica e hipocrômica. O que nos leva a pensar em anemia ferropriva? Observem os exames laboratoriais: a ferritina reduzida e a saturação de transferrina baixa indicam deficiência de ferro, e a capacidade total de ligação do ferro (TIBC) aumentada sugere uma tentativa do organismo de compensar essa deficiência (DeLoughery, 2017). Além disso, o receptor solúvel de transferrina aumentado confirma um estado de carência de ferro.
Agora, devemos responder: qual a causa dessa anemia ferropriva? Em idosos, a principal suspeita deve recair sobre perdas sanguíneas crônicas pelo trato gastrointestinal. Levando à necessidade de uma endoscopia digestiva alta para avaliar possíveis fontes de sangramento oculto (De Franceschi et al., 2017). Paciente apresentava colono recente sem alterações, mas lembrar que nesses casos a investigação completa do TGI deve ser realizada. Mesmo na situação de lesão endoscópica que justifique as perdas de ferro, em paciente > 60 anos a colonoscopia deve ser realizada.
A endoscopia revelou uma lesão ulcerada no estômago, cuja biópsia confirmou adenocarcinoma gástrico. Esse achado é extremamente relevante, pois sabemos que neoplasias gastrointestinais são causas frequentes de anemia ferropriva em idosos. Muitos desses pacientes podem não apresentar sintomas específicos além da fadiga e da perda de peso, tornando a anemia ferropriva um marcador importante para a investigação de malignidades digestivas (DeLoughery, 2017).
E quanto ao tratamento? O primeiro passo é a reposição de ferro, fundamental para corrigir a anemia e melhorar os sintomas. O ferro oral é a opção inicial, mas devemos lembrar que pacientes com neoplasia gástrica frequentemente apresentam má absorção de ferro, seja pelo tumor em si ou por alterações na mucosa gástrica, como gastrite atrófica ou infecção por Helicobacter pylori (De Franceschi et al., 2017). Nesses casos, o ferro intravenoso pode ser a melhor opção.
Além da reposição de ferro, o que mais precisamos fazer? O tratamento definitivo da anemia ferropriva exige a investigação e abordagem da causa subjacente. No caso de João, o adenocarcinoma gástrico demanda estadiamento com tomografia de tórax, abdome e pelve para definição da melhor estratégia terapêutica, seja cirurgia, quimioterapia ou tratamento paliativo.
Perguntas para discussão:
Quais outros diagnósticos diferenciais consideraríamos para uma anemia microcítica em idosos?
Por que a ferritina pode não ser um marcador confiável de ferro em certas condições?
Como a abordagem terapêutica do adenocarcinoma gástrico pode influenciar a correção da anemia ferropriva?"
Referências Bibliográficas:
De Franceschi L, Iolascon A, Taher A, Cappellini MD. Clinical management of iron deficiency anemia in adults: Systemic review on advances in diagnosis and treatment. European Journal of Internal Medicine, 2017.
DeLoughery TG. Iron Deficiency Anemia. Medical Clinics of North America, 2017.